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新型农村合作医疗

2021-12-17 14:37分类:财经 阅读:

 

新农村合作医疗100问


产生背景
农村合作医疗是由国内农民自己创造的互助共济的医疗保障规范,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了要紧有哪些用途。它为世界各国,尤其是进步中国家所常见存在的问题提供了一个范文,不只在国内遭到农民群众的欢迎,而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上,第三世界国家常见表示热情关注和很大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980~1981年年报中指出,中国的“赤脚大夫”规范在落后的农村区域提供了初级护理,为不发达国家提升医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把国内农村的合作医疗称为“进步中国家解决卫生经费的唯一典范”。但自70年代末到80年代初,因为农村合作社体制的逐步解体,随农村内的“工分制”瓦解,赤脚大夫没办法通过从事医疗活动来换取工分进而获得粮食等其他生活资料,赤脚大夫便完全丧失了外出行医的动力。另外,因为合作社的瓦解没办法再为村内卫生所的正常运行提供资金出处,致使村内的公共卫生机构没办法继续支撑而瓦解。所以从赤脚大夫和村内卫生所这两方面来看,自从合作社体制瓦解将来,农村内的公共医疗机制基本上呈现着真空的状况。合作医疗在将近50年的进步历程中,先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60~70年代的进步与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和进步阶段。面对传统合作医疗中遇见的问题,卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究,为打造新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。1996年年底,中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议,江泽民同志在讲话中指出:“目前很多农村进步合作医疗,深得人心,人民群众把它称为“民心工程”和“德政””。伴随国内经济与社会的不断进步,愈加多的人开始认识到,“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题,就没办法达成全方位建设小康社会的目的,也谈不上现代化社会的完全打造。很多的理论研究和实践经验也已表明,在农村打造新型合作医疗规范势在必行。
新型农村合作医疗规范从2003年起在全国部分县(市)试点,到2010年逐步达成基本覆盖全国农村居民。进展和目的
2002年十月,《中共中央、国务院关于进一步加大农村卫生工作的决定》明确指出:要“逐步打造以大病统筹为主的新型农村合作医疗规范”, “到2010年,新型农村合作医疗规范要基本覆盖农村居民”,“从2003年起,中央财政对中西部区域除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金,地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年高于人均10元”,“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行交费义务不可以视为增加农民负担”。
这是国内政府历史上首次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。从2003年开始,本着多方集资,农民自愿参加的原则,新型农村合作医疗的试点区域正在持续的增加,通过试点区域的经验概要,为以后新型农村合作医疗在全国的全方位拓展创造了坚实的理论与实践基础,截至2004年12月,全国共有310个县参加了新型农村合作医疗,有1945万户,6899万农民参合,参合率达到了72.6%。 根据“十一五”规划的需要,新型农村合作医疗到2010年的覆盖面达到农村的80%以上。2011年2月17日中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》。这份文件明确,2011年政府对新农合和城镇居民医疗保险补助标准均由上一年每个人每年120元提升到200元;城镇居民医疗保险、新农合政策范围内住院成本支付比率力争达到70%左右。实践中存在的问题

社会认可度低

社会保险中最基本非常重要的一点就是,它强调的不是个人本钱收益的平等,而是保险金的社会认可度。新型农村合作医疗作为一种社会保险,受益的农民和政府补助资金出处的纳税人的认可度对其成功与否具备举足轻重有哪些用途。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主如果基于新型农村合作医疗的保障水平低,农民知道不深,怕政策有变,觉得是把我们的保险金拿去补偿其他人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主如果由于保障水平低,参加和办理报销的程序繁琐等。除此之外政策不公等致使新型农村合作医疗规范的社会认可度低。

保障水平低

新型农村合作医疗规范是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济规范。这个概念显示出新型农村合作医疗规范是救助农民的疾病医疗成本的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内,这项规定使得农民实质受益没预想的那样大。

新型农村合作医疗的宣传不到位

现有些宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上,没树立起农民的风险意识,也没体现出重点,没对那些不参加的农民进行调查,使得宣传大多停留在形式上。很多农民并不真的知道新型农村合作医疗规范的意义,他们仅从自己短期得失的角度考虑,因为自己身体好,生病住院的概率低,没必要花那个冤枉钱。还有一些农民觉得它跟以前的义务教育保证金一样,最后被政府骗走了,觉得是把我们的保险金拿去补偿其他人了。宣传也没把具体的理赔标准发给农民,使得他们在理赔时,看到那样多药费不可以理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。

新型农村合作医疗规范的程序过于繁琐

第一,参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。 第二农村合作医疗的报销程序也非常繁琐。城镇居民的医疗保险都是可以拿来抵押一部分医药费的,可以直接在卡上交医疗费的,事后再来结算。海外的医保更是让医院、大夫与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。有些村庄离报帐中心和信用社非常远,来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民很多非必须的麻烦,减少了农民的认可度。
新型农村合作医疗实践中的案例
新型农村合作医疗的就诊患者,是完全自费后拿着医院开具的发票去所在辖区政府机关申请报销的。拿北京的特殊病患者为例。各个区县报销比率不同。譬如同样的癌症患者顺义区域病人的报销能达到55%延庆怀柔的比率更高,而门头沟的只能享受40%的报销比率。但这40%并非申请了特殊病都给报的。譬如放疗收据中只有小部分是西药其他是摄影及其他成本,如此下来譬如10万元的放疗成本在门头沟能报销的只有不到3万元而在延庆可以达到7万元。另外癌症患者长期要吃中草药,门头沟的合作医疗中草药里没放化疗成分是一分都不报的。而医疗保险卡病人吃中药也能报。

农村内部新型合作医疗的需要角度察看

在以上的这部分背景下,从需要方面可以看到,因为新型合作医疗以大病统筹为主,小病仍然是用农民个人医疗帐户来支出。
一,就小病而言,当农民常常不生病时,感觉个人出资的那部分浪费掉了,于是会渐渐丧失参加合作医疗的动力。
二,从大病来讲,因为农村内部也存在着较大的贫富差距,那些贫穷的家庭一旦得了大病,即便去医院就诊,可以报销一部分,但剩下的一部分他们依旧无力偿付,所以这部分贫困的家庭依旧看不起病。当然对于那些富裕的家庭而言,这是给他们提供了实在的打折。所以从大病的角度来看,不但新型合作医疗没解决农村内部贫困家庭的医疗问题,反而使得他们与富裕农民家庭的差距变得愈加大,进一步加剧了农村的贫富差距。
三,农村目前呈现的情况是大多数的年轻人或中年的劳动力外出打工,农村呈现出很多的空心村。当这部分农民工外出打工时,假如在外地生小病,他们只能在打工所在地看病,如此来讲,他们参加新型农村合作医疗就没得到便宜,这会减少他们的参与热情。当他们得了大病时,因为打工所在地路途遥远,甚至有的急性病时,他们去大型的医院就医,也没办法享遭到新型合作医疗的打折。由于,新型合作医疗规定了,参加合作医疗的农民需要在定点的市县,乡镇的医院去就医报销。所以从农村现在大规模的农民工外出打工的角度来看,也出现了重大问题。

农村内部新型合作医疗的供给角度察看

一,供方诱导需要突出。具体的讲就是在医患信息紧急不对程的状况下,相当一部分定点医院对病人诊治时,并非根据最有利的策略去拓展,常见存在开大药方,多开药,开贵药,过度消费医疗服务的现象。这不但增加了合作医疗服务的支出,也增加了农民的负担,使新型合作医疗没真的发挥用途。
二,长期以来,农村卫生基础设施滞后,乡镇卫生院房子破旧,一些贫困地方的卫生站甚至存在危房,医务职员短缺,且整体素质不高,长期得不到培训,技术骨干紧急流失,非常难满足农民日益增长的,多层次的医疗需要。甚至在农村出现到县,乡镇医院看错病,致使死亡的案例发生。另一方面,假如农民不去这部分县,乡镇医院,而去省或者市一级的好医院,他们面临的又是天价的医疗成本,使得他们在一定量上望而止步。所以从这点来看,也紧急制约了新型合作医疗的有效运行。建设意义
经过二十多年的改革开放,中国农村发生了巨大的变化,经济有了长足的进步,然而,经济的进步并没给农民在看病问题上带来太多的便宜。国内人口占世界的22%,但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有些2%的医疗资源,其80%都集中在城市。从1998年到2003年农民人均收入每年平均增长2.48%,但医疗卫生支出每年平均增长11.48%,后者的增长居然是前者的近五倍。据有关媒体报道,到今天中国农村有一半的农民因经济缘由看不起病。在广东那样的经济发达区域,也有40.08%的群众有病未就诊,23.35%的群众应住院而不可以住院。另外,国内社会保障的覆盖面还非常窄,不足以解决农民的“后顾之忧”。在广大的农村,社会保障体系基本上处于“空白地带”。疾病,像一把利剑挂在农民兄弟的头上,“看病难、看病贵”是现在中国农村比较常见的现象。“十一五”时期,国内经济社会转型过程将进一步加剧,要使这一转型可以平稳推进,整个社会需要构建严密而靠谱的安全网。因此,农民的医疗卫生问题已经远远超出了问题本身,解决农民的看病难,不止是尊重农民起码的存活权的问题,更是建设公平、公正的和谐社会的势必需要。怎么办农民的看病难?回顾历史,大家过去解决过这一问题,而且是在很不简单的条件下。1993年世界银行年度进步报告《资金投入与健康》指出:“直到近期,(中国)一直是低收入国家的一个要紧的例外……到上世纪70年代末期,医保几乎覆盖了所有城市人口和85%的农村人口,这是低收入进步中国家举世无双的收获。”上个世纪80年代初期,农村人口还占全国人口80%,但国内人均预期寿命从新中国成立初期的36岁提升到了68岁。专家们承认,这种健康营业额的基础,是在“将医疗卫生工作的重点放到农村去”的资源配置大格局中,辅之县乡村三级公共卫生和医疗服务互联网、遍布每一个农村社区的土生土长的“赤脚大夫”队伍和合作医疗规范的“三大秘籍”。因此,加大农村卫生工作,进步农村合作医疗,是新时期建设新农村题中应有之意,是很必要的。有关文件
《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的公告 》
卫生部 国家进步改革委民政部 财政部农业部国家食品药品监管局国家里医药局 文件
卫农卫发[2006]13号
各省、自治区、直辖市、计划单列市卫生厅局、进步改革委、民政厅局、财政厅局、农业(林)厅(局、委)、食品药品监管局、中医药局,新疆生产建设兵团卫生局、进步改革委、民主局、财务局、农业局、食品药品监管分局:
新型农村合作医疗试点工作拓展以来,各地认识明确,组织有力,工作扎实,稳步推进,获得了明显的效果,遭到了广大农民群众的欢迎,为探索新形势下做好农民医疗保障工作,逐步健全新型农村合作医疗规范积累了经验。依据国务院第101次常务会议和2005年全国新型农村合作医疗试点工作会议精神,从2006年起,将调整有关政策,加强力度,加快进度,积极推进新型农村合作医疗试点工作。现就有关问题公告如下:

高度看重新型农村合作医疗试点工作

打造新型农村合作医疗规范,是从国内基本国情出发,解决农民看病难问题的一项重大举措,对于提升农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡进步、达成全方位建设小康社会目的具备要紧用途。各有关部门要从执政为民、以人为本和建设和谐社会的高度,充分认识拓展新型农村合作医疗试点工作的重大意义,根据国务院的部署和需要,统一思想,明确目的,精心组织,扎实工作,把这项造福广大农民的大事抓紧、抓实、抓好。各省(区、市)有关部门要认真组织拓展调查研究,健全试点策略,规范运作机制,形成2~3种比较成熟的试点模式,供以后竞价时借鉴。

明确扩大试点的目的和需要

各省(区、市)要在认真概要试点经验的基础上,加强工作力度,健全有关政策,扩大新型农村合作医疗试点。2006年,使全国试点县(市、区)数目达到全国县(市、区)总数的40%左右;2007年扩大到60%左右;2008年在全国基本推行;2010年达成新型农村合作医疗规范基本覆盖农村居民的目的。东部区域可在规范管理的基础上加快推进速度,有条件的区域可探索多种形式的农村医疗保障方法。在推进试点工作中,各区域要贯彻自愿、互助、公开、服务的原则,坚持农民以家庭为单位自愿参加,不搞强迫命令;坚持合作医疗规范的互助共济性质,动员农民一同抵御疾病风险;坚持公开、公正、公平,规范操作,加大监管;坚持便民利民,真的让农民受益。

加强中央和地方财政的支持力度

为体现党和政府对农民健康的关心,提升农民的受益水平,引导农民踊跃参加,从2006年起,中央财政对中西部区域除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每个人每年补助10元提升到20元,地方财政也要相应增加10元。财政确实有困难的省(区、市),可2006年、2007年分别增加5元,在两年内落实到位。地方财政增加的合作医疗补助经费,应主要由省级财政承担,原则上不由省、市、县按比率平均分摊,不可以增加困难县的财政负担。农民个人交费标准暂不提升。同时,将中西部区域中农业人口占总人口比率高于70%的市辖区和辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东六省的试点县(市、区)纳入中央财政补助范围。中央财政对辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东按中西部区域补助标准的肯定比率安排补助资金。各级财政部门要认真落实新型农村合作医疗补助资金,在年初预算中足额安排,并准时下拨到位,为新型农村合作医疗的顺利拓展提供必要的资金保障。

不断健全合作医疗资金筹集和监管机制

各地要认真概要试点单位的容易做法,积极进行农民个人交费方法的探索,充分发挥基层组织有哪些用途,打造稳定的集资机制。假如农民个人自愿,经村民代表大会讨论赞同,可以由村民自治组织代为收缴农民的个人交费。要加大基金管理,做到专户储存,专款专用,严格实行基金封闭运行,确保合作医疗基金和利息全部用于参合农民的医疗补助。要打造完善既便捷农民又便于监管的合作医疗审核和报销方法,实行基金用管理的县、乡、村公示规范,把合作医疗报销状况作为村务公开的要紧内容,探索农民参与监督和民主管理的长效机制,保证农民的知情权和监督权。要加大对合作医疗基金管理和用的专项审计,发现问题,准时纠正。

合理拟定和调整农民医疗成本补偿策略

伴随试点数目的增加和政府补助水平的提升,各地要在剖析、概要合作医疗规范和基金运行状况的基础上,认真测算,科学拟定和调整农民医疗成本补偿策略。策略的拟定和调整要学会以下原则:一是要在打造风险基金的基础上,坚持做到合作医疗基金收入支出平衡,略有结余;二是新增中央和地方财政补助资金应主要用于大病统筹基金,也可适合用于小额医疗成本补助,提升合作医疗的补助水平;三是补偿策略要统筹兼顾,邻县之间差别不适合过大;四是补偿策略的调整应从新的年度实行,以维持政策的连续性和稳定性。

加大合作医疗管理能力建设

各试点县(市、区)要加大经办机构建设和管理。要按规定解决合作医疗经办机构的编制,同时要支持保险公司参与合作医疗业务服务的试点。要根据新型农村合作医疗试点的基本原则和政策需要,明确政府有关部门、经办机构(保险公司)及定点医疗机构的权利、义务,保障参合农民的合法权益,为农民提供便捷、好的服务。要继续加大合作医疗管理职员和经办职员的政策、业务人员培训,提升合作医疗管理能力。要加快合作医疗信息化建设,逐步达成网上审核报销、监管和信息传输,加大规范管理。试点县(市、区)财政部门要将经办机构职员和工作经费列入年度预算,予以保证,不能从合作医疗基金中提取。地方各级人民政府要对新增试点县(市、区)适合提供启动经费。中央财政将通过专项转移支付对中西部区域的试点工作予以支持。

进一步解决好贫困农民的看病就医问题

要打造和健全农村医疗救助规范,做好与新型农村合作医疗规范的衔接。加强各级政府对医疗救助资金的支持,充分发挥民政部门的主导用途,动员红十字会、基金会等社团组织、慈善机构和各类企事业单位等社会力量,多途径筹筹资金。进一步健全有关政策手段,明确救助范围,提升救助水平,重点解决好农村五保户和贫困家庭的问题。在帮救助对象参加合作医疗的同时,对个人负担医疗成本过重、难以承担的部分,应给予适合补助。针对农村贫困人口家庭收入低、生活困难大的实质,在新型农村合作医疗试点工作中对农村救助对象应给予更多的政策打折。通过新型农村合作医疗与医疗救助的协调互补,一同解决贫困农民看病就医难的突出问题。

加大农村医疗服务监管

各级卫生行政部门要加大对医疗机构服务行为和成本的监管,采取有效手段遏制农村医药成本不合理增长,减轻农民医药成本负担。要打造合作医疗定点医疗机构的准入和退出规范,引入角逐机制;拟定合作医疗基本药品和诊疗目录,严格规定目录外药品和诊疗成本占总医药成本的比率,并实行病人审核签字制;严格控拟定点医疗机构平均住院成本、平均门诊成本的上涨幅度,控拟定点医疗机构收入中药品收入所占的比率。要加大对乡镇卫生院的监管,维护公立卫生院的公益性质。要看重和加大中医药和民族医药的应用,应将符合条件的中医医疗机构列入定点医疗机构范围,将适合的中药和中医药诊疗项目列入合作医疗基本药品和诊疗目录,满足农民对中医药和民族医药的需要。价格主管部门要会同卫生行政部门探索打造符合实质的农村医疗服务项目规范和医药价格标准。

继续加大农村药品监督和提供互联网建设

要继续加大农村药品监督互联网建设,促进农村药品提供互联网建设,充分借助现有互联网和职员,打造合适农村实质的药品供销体系和监督体系,规范药品供销途径,加大水平监管,严厉打击非法药品经营活动。逐步推进农村医疗卫生机构药品集中采购或跟标采购;也可由县级医疗机构或乡镇卫生院为村卫生室代购药品;鼓励药品连锁企业向农村延伸,对农村基层医疗机构实行集中配送。通过打造多种形式的农村药品提供途径,保证农民用药安全、有效、经济。

加快推进农村卫生服务体系建设

要加大农村医疗卫生基础设施建设,完善县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和互联网。把农村卫生服务体系建设纳入“十一五”规划,以加大县、乡医疗卫生机构能力建设为重点,并对中西部贫困区域传染病、地方病重疫区的村卫生室建设给予适合支持。各级政府要集中力量在每一个乡镇办好一所公立卫生院,并由县级政府统一管理。有条件的地方,可依据实质状况,通过整理现有卫生资源,打造农村社区卫生服务机构,更好地承担农村疾病预防控制、基本医疗、健康教育等公共卫生工作。各地要结合乡镇机构改革,明确乡、村级公共卫生工作职责并落实到位。各级政府要根据明确职责合理负担的原则,打造和健全农村卫生经费保障机制。

加大农村基层医疗卫生队伍建设

加大农村基层卫生技术职员培训,打造终身教育规范,提升农村卫生职员的专业常识和技术。高等医学院校要加大面向农村需要的卫生专业人才培养,扩大定向招生试点。研究拟定农村卫生技术职员职称晋升的倾斜政策,鼓励农村卫生技术职员安心工作。打造城市卫生支援农村的长效机制,城市医院要选派医务职员轮流按期到县级医院和乡镇卫生院帮拓展医疗服务和技术培训。城市大夫晋升主治或副主任医师之前,需要在县或乡医疗机构累计服务满1年。城市医疗卫生机构新录用的大学毕业生,在获得医师执业证书后分期分批到农村医疗卫生机构服务1年,服务期限可以计算为城市大夫在晋升主治和副主任医师前需要到农村服务的时间。县级医院也要打造对乡、村医疗机构的定点帮扶规范。要拟定政策引导医学院校毕业生到农村基层从事志愿服务。

加大对新型农村合作医疗的组织领导

各地要把打造新型农村合作医疗规范作为维护农民健康权益、提升农民综合素质、切实解决“三农”问题、建设社会主义新农村的一项要紧手段,切实摆上工作日程,提升认识,加大领导,组织好各方面力量,积极支持这项工作。各有关部门要明确责任,加大协调,密切配合。卫生部门要充分发挥主管部门用途,加大管理和政策指导;财政部门要加大对资金筹集、用的审核和监管;农业部门要配合做好推广工作,帮助对集资的管理,监督资金的用;民政部门要做好农村医疗救助工作,支持合作医疗的打造和健全;食品药品监管部门要加大农村药品监管,配合新型农村合作医疗试点工作健康进步;中医药管理部门要重视在新型农村合作医疗中发挥中医药的优势和用途。要加大舆论宣传引导,争取全社会的理解和支持,调动广大农民参加合作医疗的积极性。通过不懈的努力,逐步在国内打造起符合中国国情,适应农村经济进步水平和农民医疗卫生需要的新型农村合作医疗规范。
卫生部 国家进步改革委 民政部财政部 农业部 食品药品监管局中医药局
二○○六年1月10日卫生部的指导建议
新型农村合作医疗信息管理软件是专门用于新型农村合作医疗(以下简称新农合)业务管理的计算机管理信息管理软件,对新农合规范的打造和健全具备要紧意义。为指导和规范全国新农合信息管理软件建设,提升新农合的科学习管理水平,保障和促进新农合规范持续健康进步,现就新农合信息管理软件建设提出以下指导建议。
1、建设目的
以科学进步观为指导,立足于规范管理、提升效率和农民便捷受益,在2-3年内打造起与新农合规范进步相适应、与建设中的国家卫生信息管理软件相衔接、较为完备和高效的全国新农合信息管理软件。在各级新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构与其他有关部门间打造计算机互联网联接,达成网上在线审核结算、实时监控和信息大全,达成新农合业务管理的数字化、信息化、科学化,提升新农合工作效率和服务水平。
2、建设原则
(一)统一规划,分级负责。卫生部会同有关部门提出全国新农合信息管理软件建设的有关原则和指导建议,负责新农合国家级信息平台和数据库的建设和运行,协调、指导省级信息管理软件建设和运行。各省级卫生行政部门要根据本建议的统一需要分别负责本辖区内新农合信息管理软件建设策略的拟定和组织推行,负责省级信息平台和数据库的建设和运行,对县(市)级新农合信息管理软件建设和运行进行监督与技术指导。
(二)整理资源,技术适合。在新农合信息管理软件建设中,要充分借助已有些计算机互联网资源和信息资源,防止重复建设和资源浪费。因为现在各地新农合的组织机构设置、规范设计和推行模式尚不统一,因此,要在系统建设推行前和推行中对业务步骤不断调整和健全,用科学的业务步骤优化信息管理软件建设,借助高效的信息管理软件使业务步骤愈加规范。各地要在遵循卫生部《新型农村合作医疗信息管理软件基本规范(试行)》(卫办农卫发〔2005〕108号,以下简称《规范》)首要条件下,充分考虑将来进步需要并结合当地实质,合理选择适合的技术策略、资金投入规模和阶段性目的,并探索与当地综合卫生管理信息管理软件的资源共享与信息交流,使有关信息得到充分有效地借助。
(三)统一标准,分步推行。原则上要根据《规范》需要,逐步以省为单位统一合作医疗管理系统。暂不拥有条件的区域,需要根据《规范》的需要,统一软件标准和数据接口标准。各省级卫生行政部门要加大与财政等有关部门的交流,依据本指导建议及《财政部、卫生部关于补助公共卫生专项资金的公告》(财社〔2006〕126号,以下简称《公告》)需要,根据各地新农合信息管理软件建设规划和推行策略及财力等,组织招标采购,有重点、分步骤地逐年推行完成整个信息管理软件建设。在信息管理软件招标采购过程中,要切实选择具备经济实力、技术能力、行业经验和好服务的合作单位一同进行新农合信息管理软件的建设和维护。
(四)规范管理,确保安全。国家级和省级新农合信息管理软件平台和数据库要打造在同级卫生行政部门。如省级以下设立新农合信息平台,可以打造在同级卫生行政部门,也可委托设在经信息产业行政部门认定具备IDE(Internet Data Center,即网络数据中心)资格的IT(Information Technology,即信息技术)企业,同意委托的企业负责新农合信息管理软件的运行和平时维护。无论经办机构(含社保部门和保险公司)采取何种模式介入,其与新农合有关的业务信息都需要纳入各省级新农合信息管理软件中心数据库并同意上级卫生行政部门的业务管理与指导。未经省级及以上卫生行政部门批准,任何部门和单位不能转移、公布和用新农合有关信息,更不可以用于商业目的。要打造新农合信息管理软件管理规范,确保信息管理软件长期、持续和稳定运行。要严格遵守国内常识产权有关法律,购买和用正版软件。严格根据国家有关信息安全的规定和标准建设、管理新农合信息管理软件,使之具备安全保护和保密手段与应付计算机犯罪和计算机病毒的防范能力,确保系统和数据安全。
3、信息管理软件结构
(一)信息管理软件框架结构。全国新农合信息管理软件建设要逐步建成以两级平台(国家级、省级)为主,多级业务互联网(国家、省、市、县)并存的模式。倡导根据省级打造信息平台,县级打造业务操作互联网,市级通过省级平台打造辖区虚拟信息管理互联网的方法打造省以下新农合信息管理软件。建设初期业务互联网至少要覆盖到乡镇经办机构和同级的定点医疗机构,并伴随业务的进步和管理的需要进行适合扩展。市、县两级是不是打造信息平台,由各省级卫生行政部门依据具体状况,本着合理、节省、高效的原则确定。
(二)信息管理软件构成。国家级和省级新农合信息管理软件的构成可分为决策辅助系统、业务管理软件、基层单位管理平台与门户网站系统四部分。县级业务操作互联网以新农合组织、管理与运行的基础信息采集和业务管理为主。要达成以县为单位的在线成本审核、即时结算和实时监控功能。
(三)国家级信息平台和数据库建设。新农合国家级信息平台和数据库(以下简称国家级平台和数据库)是新农合信息管理软件的核心部分,是直接服务于决策和联系各省级新农合信息互联网的枢纽。国家级平台和数据库应具备大量数据存储、实时获得数据、支持数据应用、达成业务监测等多重功能。国家级数据库主要存储以下数据:
1.全国参合、补偿状况的规范化基础数据;
2.各省级单位上报的反映新农合基金筹集和用、参合职员成本补偿状况的统计大全数据;
3.各地新农合管理机构的基础数据;
4.各地社会经济基本状况的基础数据;
5.全国新农合业务拓展状况的统计大全数据和监测、评估数据;
6.在新农合业务管理、监督和决策中所需要的其他数据。国家级平台和数据库建在国家卫生行政部门。国家级平台和数据库通过虚拟专用网与省级新农合数据中心实时(或准实时)进行新农合业务数据的交换。同时拥有必要时通过虚拟专用网捕获基层新农合管理部门业务数据或定点医疗机构业务数据的能力。
(四)省级信息平台和省级中心数据库的建设。新农合省级信息平台和中心数据库(以下简称省级平台和数据库)是各省(区、市)新农合信息管理软件的核心部分,是服务于各地新农合决策和联系本辖区各级新农合信息互联网的中心平台。省级数据库主要存储以下数据:
1.辖区内社会经济基本状况的基础数据和统计、大全数据;
2.辖区内新农合基金筹集和用状况的全部详细数据和统计、大全数据;
3.辖区内参合、实质医药成本发生和构成与补偿状况的全部详细数据和统计、大全数据;
4.辖区内新农合管理机构的基础数据和统计、大全数据;
5.向国家级数据库上报的反映新农合基金筹集和用、参合职员成本补偿状况的统计大全数据与反映社会经济基本状况和新农合运行与管理的各项数据;
6.其他需要采集的数据。省级数据库的数据出处为各基层新农合经办机构和定点医疗机构。在受互联网条件限制没办法达成基层用户实时在线处置的区域,可以暂时考虑用统一数据交换接口,由基层单位定时上传数据的模式。省级信息平台还应拥有对参合农民在省内异地就诊的信息传输和结算功能。县级通过省级信息平台可接收参合农民省内异地就诊数据信息,完成异地间就诊成本的审核、补偿和结算。
4、建设推行进度
全国新农合信息管理软件建设可分三个阶段进行:第一阶段(2006年-2007年底):在推进县级互联网建设与应用的同时,完成国家级和省级信息平台建设,完成国家级和省级中心数据库的规划和初步设计,完成第一期应用系统(以各省、自治区、直辖市数据大全统计为重点)的开发和推行。第一达成全国第一批试点县新农合系统与省级系统的并网运行。第二阶段(2007年底-2008年底):进一步健全和强化国家级和省级中心数据库的设计,完成第二期应用系统(以规范化数据采集、管理为重点)的开发和推行,以省为单位统一各县新农合管理系统,达成各县的规范化数据在省级中心数据库的集中存储。第三阶段(2008年底-2010年底):完成全部系统设计和第三期应用系统(以数据综合管理、数据剖析和数据挖掘为重点)的开发与推行,并伴随新农合规范的不断推进,逐步达成全国新农合规范化数据的集中存储和剖析。
5、保障手段
(一)加大领导。各级卫生行政部门在加快推进新农合工作中,要切实加大对新农合信息管理软件建设的领导,打造完善新农合信息化的管理协调机制,加大技术指导。各级卫生行政部门要根据《规范》和《公告》需要,拟定切实可行的监督评估策略并组织推行。卫生部将组织有关专家检查、指导各地新农合信息管理软件建设。
(二)做好规划。各省级卫生行政部门应根据本指导建议提出的原则,在2007年2月底前,拟定出本省(区、市)新农合信息管理软件建设策略。要充分考虑系统的整体性、科学性和可持续进步性,采取充分论证、试点运行、分步推行、全方位竞价的办法,紧密结合当地区实质,务求实效。
(三)加强投入。健全分级负担的新农合信息管理软件建设资金保障机制,兼顾建设和平时维护。中央财政对中西部区域省级平台建设给予补助,各地要落实信息管理软件建设投入并保障信息管理软件运转,发挥信息管理软件的效益,提升管理水平。各地要依据国家财经法律法规,健全新农合信息管理软件建设资金管理规范,推行对新农合信息管理软件建设资金用的全过程监督管理,加大追踪问效。
(四)加大培训。加大对新农合信息管理软件有关职员的培训,从整体上提升信息管理软件管理和操作职员队伍的素质,形成科学习管理团队,提升各级管理部门的应用能力。在确保系统安全性和核心技术自主性的首要条件下,引进海外先进技术和资金,加快全国新农合信息管理软件的建设与进步。
二○○六年11月22日海外农民医疗保险模式与启示

免费医疗保障

免费医疗保障模式,也称国家医疗、全民医疗保障模式,是指医疗保障资金主要来自税收,政府通过预算分配方法,将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院,医疗保障享受对象看病时基本上无需支付成本的规范。实行免费医疗保障模式的国家,基本上由国家开办医院,提供医疗服务。在公立医院工作的医务职员的工资直接由国家分配。中国过去实行的公费医疗,与英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等进步中国家所实行的福利性全民医疗保障规范都是此类。除中国的公费医疗规范只限于城镇职工外,实行免费医疗保障规范国家的保障对象一般包括全体公民,当然也覆盖了全部农村居民。
马来西亚马来西亚卫生防疫、妇幼事业等公共卫生开支均由国家负担。医疗保健实行低收费,看1次门诊包括药品只收1个林吉特(马来西亚货币,1USD约合2.47林吉特),住院1天包括治疗、用药与就餐只收3个林吉特。
政府在农村区域提供的医疗服务全部免费,住院病人缴付极少的就餐费,在贫困区域和医疗条件差的区域农民可以减免,但医疗技术通常,药品品种也少。主要存在的问题:一是医疗卫生成本由国家基金全包,财政负担重。二是提供的医疗服务水平相对较低,依旧存在看病难问题。

商业医保

商业医保是把医保作为一种特殊产品,按市场法则自由经营的医保模式。在医保市场上,卖方是指盈利或非盈利的私人医保公司或民间医保公司;买方既可以是企业、社会团体,也可以是政府或个人。商业医保的资金主要源自参保者个人及其雇主所缴纳的保险费,通常而言,政府财政不出资或不补贴。
美国美国是推行商业医保模式的典型代表。尽管美国政府举办了医疗照顾规范、医疗救助规范和少数民族免费医疗等社会医保计划,但在整个医保体系中,它们并不占有主要地位,其覆盖的人群范围十分有限。在美国,80%以上的国家公务员、私营企业雇员和农民都没遭到社会保险的保护,而是参加了商业保险规范。全国的商业医保组织有1800多家。
美国的商业医保分为非盈利性和盈利性两种,前者在税收上可以享受打折待遇,后者不享受有关的待遇。
美国商业医保模式的特征是,医保主要由市场经营和管理,政府只负责老年人和贫困者的医保。保险经费主要由个人和企业负担,政府基本不负担。该模式的突出问题是社会公平性较差,还有相当多低收入的小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医保。

社区合作医疗保障

社区合作医疗保障模式,是指依赖社区的力量,根据“风险共担,互助共济”的原则,在社区范围内通过群众筹资打造集中的医疗基金(政府一般也给予肯定补贴),采取预付方法用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务成本的一项综合性基本医疗保健手段。中国传统的农村合作医疗和泰国的医保卡规范,是社区合作医疗保障模式的代表。
泰国泰国农民主如果通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。泰国的健康卡规范于1983年6月开始在农村推行,以家庭(户)为单位参加,1户1卡,超越5人者再购l卡,50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡由家庭自费500泰铢(1泰铢约合0.0264USD),政府补助500泰铢。为了推进健康卡的发行,政府规定只有当全村35%以上家庭参加时,政府才给予补贴。健康卡所集资金,由省管理委员会统筹管理(全国分为76个省),90%用于支付医疗保健成本,10%用于支付管理成本。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。
社区合作医疗规范将一个地区内医疗资金的筹集、因病导致经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一块,可以在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健,有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有限,覆盖人群少,抗御大病风险的能力差。

社会医保

社会医保,是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的规范,它具备社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特点。社会医保的基金源自国家、集体与个人3方面,一般个人仅需承担小部分的成本。
韩国1963年韩国通过了第一部《医保法》,因为当时韩国社会与经济情况困难,国家医保计划是自愿性保险,参保人数极少。70年代后期韩国经济进步非常快,国家决定推行强制性医保。1988年扩展到全国农村,覆盖率为90%的农村人口,其余10%贫困线以下的农民由政府提供医疗救济。
韩国农村医保经费筹集:农民家庭支付50%,政府支付50%。医疗服务成本分担方法有3种:一是起付。病人每诊次付4USD。二是自付成本比率。病人在诊所看门诊自付30%,在医院看门诊自付50%。三是住院封顶。保险部门每年最多付180天的住院费,其余自理。法律规定医疗服务实行逐级转诊规范。
主要存在的问题:一是卫生资源分布不均问题日趋紧急,城市过剩,农村不足。二是初级医疗机构水平低,大家不愿去就诊,基层医疗机构用率仅25%。三是农民医保经费困难(青年进城谋生,老人和儿童留在农村,发病率高,医疗成本开支大)。四是对10%贫困农民仅提供低水平的免费医疗服务。有关图书1

基本信息

书 名: 新型农村合作医疗规范
作者:李立清
出版社: 人民出版社
出版时间: 2009年05月
ISBN: 9787010079066
开本: 16开
定价: 40.00 元

内容简介

《新型农村合作医疗规范》在汲取和借鉴前人研究成就的基础上

新型农村合作医疗规范

1999年起开始从事合作医疗研究。曾参加世界银行贷款/英国政府赠款,中国政府推行“加大中国农村贫困区域基本卫生服务项目(卫生八/卫生八支持性项目)”C1范围合作医疗中央专家组工作,参与有关研究、培训、督导和课题研究;参与卫生部、安徽合作医疗、乡镇卫生院管理等6项课题并负责“新型农村合作医疗网”的平时维护工作。
近年来,主编和参与撰写的著作有:《新型农村合作医疗及初级卫生保健》(合肥工业大学出版社,2004);卫生部、安徽合作医疗培训教程;《卫生八项目合作医疗咨询报告》(12本)、《新型农村合作医疗工作指导手册》(1本);另发表合作医疗研究论文十余篇。
多次深入基层进行合作医疗的实地调查研究,与县、乡、村各级干部、医务职员,农民代表进行访谈与座谈;知道合作医疗的有关政策,积累有很多的资料、图片等。

目录

开篇
1、入门知识
2、组织管理与监督
3、资金筹集与管理
4、成本补偿与支付
5、医疗服务与借助

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